تشخیص افتراقی اختلالات عصبی - روانی در بیماری HIV

تشخیص افتراقی اختلالات عصبی - روانی در بیماری HIV

چه عواملی در شرح حال برای تشخیص مهم هستند؟ مرحله بالینی بیماری، بار ویروسی HIV و شمارش سلول های CD4 نشانه هایی از شدت بیماری هستند. و در تشخیص افتراقی نقش دارند. در مورد راوی، بیمار یک وضعیت بالینی مطابق با تعریف ایدز دارد، دستگاه ایمنی کاملا تضعیف شده دارد و سرکوب تکثیر ویروسی نیز کافی نیست.

عوامل تشخیصی دیگر در این بیمار عبارتند از:

  • شکایت های شناختی، عاطفی و حرکتی در میان سرکوب شدید دستگاه ایمنی

  • یک الگوی نقص شناختی که با کاهش پیشرونده در حافظه، توجه، یادگیری مسایل جدید و سرعت پردازش همخوانی دارد

  • رفتار بی علاقه، بی انگیزه، گوشه گیرانه و گاهی تحریک پذیر

  • فعالیت های حرکتی کند و گاهی بی دقت ولی بدون نشانه های عصبی منطقه ای

  • کاهش در توانایی انجام کارهای روزانه

با گرفتن شرح حال، مشخص می شود که تابلوی بیماری مشابه HACM است. چون این بیمار دچار سرکوب شدید دستگاه ایمنی است. (تعداد سلول های CD4 کمتر از 200 سلول در میلی متر مکعب، حداقل شمارش لنفوسیت پایین)، دیگر علل اختلال شناختی باید در نظر گرفته شود از جمله عفونت های فرصت طلب ثانویه به ایدز که دستگاه عصبی، مرکزی را درگیر می کنند.

تشخیص افتراقی چیست و پزشک چگونه می تواند آن را محدود کند؟

شرح حال در تشخیص اهمیت دارد. هیچ نکته یا آزمایشی نمی تواند به تنهایی به تشخیص HACM بینجامد. در عوض، درمانگر باید اطلاعات معاینه عمومی، عصبی و روانی به همراه آزمایش های کمکی را بررسی کند.

اختلالات عصبی رفتاری در بیماران اچ ای وی

وقتی شمارش سلول های CD4 بیمار کمتر از 200 سلول در میلی متر مکعب می شود، درمانگر باید احتمال عفونت های فرصت طلب ثانویه و توده را در نظر بگیرد. اینها به ندرت فقط با مشکل عصبی - شناختی تظاهر می کنند. بیشتر اوقات، همراه با یافته های عصبی موضعی و بیماری عمومی واضح هستند. در مورد راوی، دوره بیماری طی چند ماه ایجاد شد که با HACM، بیماری غدد داخلی و متابولیسم، کمبود ویتامین، اختلال روانی، یا اختلال سوء مصرف مواد بیشتر همخوانی دارد تا عفونت ثانویه.

  • توکسوپلاسموز، لنفوما، سایتومگالو ویروس، لوکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده، مننژیت کریپتوکوکوسی، مننژیت سلی معمولا در آغاز حاد هستند و به سرعت پیشرفت می کنند اگر چه می توانند کندتر پیشرفت کنند.

  • توکسوپلاسموز، مننژیت کریپتوکو کوسی و سایتومگالو ویروس معمولا همراه با علایمی از بیماری عمومی مانند سردرد، تب و کاهش سطح هوشیاری هستند.

  • کریپتوکوکوس معمولا با علایم و نشانه های مننژیت تظاهر می کند اگرچه در برخی موارد تنها نشانه آن سردرد است.

  • انسفالیت سایتومگالو ویروس در کسانی که شمارش سلولی CD4 آنها بیش از 100 است نادر است و در غیاب آلودگی دیگر اعضا (شبکیه و کولون) ناشایع است.

  • علایم موضعی در معاینات عصبی بیشتر مواقع در توکسوپلاسموز، لنفوم و لوکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده دیده می شوند.

معاینه عصبی راوی رفلکس های سریع دوطرفه، علایم خفیف اکستراپیرامیدال، سستی عمومی روانی - حرکتی و اشکال در مهارت های حرکتی را بدون علایم موضعی نشان داد. معاینات روانی نشان می دهد که نبود سابقه شخصی و خانوادگی بیماری روانی و وجود الگوی مصرف مواد، شامل الکل و مخدرها، ممکن است روی عملکرد شناختی تاثیر بگذارد.

چه معاینات دیگری لازم است تا تشخیص داده شود؟

معاینات هماتولوژی و بیوشیمی، تصویربرداری از آناتومی مغز، آزمایش مایع نخاعی، و آزمایشهای عصبی -روانی از یافته های معاینات بالینی حمایت و دیگر علل مشکلات دستگاه عصبی مرکزی را رد می کنند. پزشک باید از تکنیک های تصویربرداری مغز استفاده کند تا دیگر علل اختلال دستگاه عصبی مرکزی شامل ضایعات فضاگیر ناشی از انسفالیت توکسوپلاسموزی، لنفوم، یا سکته مغزی که ممکن است دوره بیماری HIV را پیچیده کنند شناسایی شوند. تصویربرداری از مغز باید برای بیمارانی انجام شود که علایم عصبی موضعی دارند، سریعاً رو به وخامت می روند، باعث کاهش هوشیاری می شوند، یا تغییر جدیدی در وضعیت مغز می شوند مانند تشنج، شیدایی یا روان پریشی در دوره بیماری HIV. ( در مورد راوی، که هیچ یافته موضوعی وجود نداشت و تابلوی بالینی با HACM همخوانی داشت، تصویر برداری از مغز کمتر نیاز است). روش های تصویربردای مغز در تشخیص تغییرات زودرس HACM قابل اعتماد نیستند و همچنین در تعیین درجه بالینی اختصاصی نیستند.

MRI از حساسیت و ویژگی بالاتری نسبت به سی تی اسکن دارد. شایع ترین یافته در هر دو آتروفی مغزی و گشادی بطن ها همراه با الگویی از آتروفی همزمان مرکزی و قشری است. MRI ممکن است در نشان دادن ضایعات تکه تکه با وزن T2 در ماده سفید مغز و در تشخیص تغییرات آتروفی موضعی به ویژه در ساختارهای زیرقشری از سی تی اسکن حساس تر باشد. سی تی اسکن راوی نبود آسیب موضعی مغز را تایید کرد و گشادی بطها و آتروفی متوسط را نشان داد. پزشک باید آزمایش مایع نخاعی را ابتدائا برای رد مشکلات مرکزی دیگر استفاده کرد. مشکلاتی که ممکن است منجر به تغییر وضعیت روانی شامل عفونت ها ی فرصت طلب (سایتومگالو ویروس و کریپتوکوکوس)، توده ها و سیفلیس شوند.

در HACM به تنهایی، آزمایش مایع مغزی نخاعی ممکن است نشان دهنده پلیوسایتوز، افزایش سطح ایمونوگلوبولین جی، اولیگوکلونان باند و افزایش پروتیین باشد. همه اینها غیر اختصاصی هستند و به خوبی با شدت بیماری بالینی ارتباط ندارند. ابزار تشخیصی تحقیقاتی شامل اندازه گیری فعالسازی ایمنی مانند افزایش سطح میکروگلوبولین بتا، اسیدکینولینیک در مایع مغزی نخاعی و اندازه گیری افزایش بار ویروسی مایع مغزی نخاعی با شدت بالینی کاهش شناخت ارتباط دارند ولی این موضوع هنوز در مرحله پژوهشی است.

با توجه به شرح حال راوی که حاکی از HACM بود، هیچ سابقه سیفلیس، نداشت، آزمایش سرمی VDRL و پادتن های FTA منفی بودند، هیچ علامت عصبی موضعی نداشت و آنتی ژن سرمی کریپتوکوکوس منفی بود، پزشک احساس کرد که انجام آزمایش مایع مغزی نخاعی ارزش تشخیصی چندانی ندارد و به همین دلیل آن را انجام نداد.

نوار مغزی که ممکن است کندی خفیف و غیراختصاصی امواج را نشان دهد نقش کمی در تشخیص دارد مگر اینکه درمانگر به اختلالات تشنجی شک کند. تصویربرداری عملکرد عصبی با تشعشع تک فوتونی (SPECT)، پت اسکن، یا اسپکتروسکوپی تشدید مغناطیسی نیز ابزار تشخیصی در مرحله پژوهشی هستند.

آزمایش های طبی که می تواند مشکلاتی که باعث هذیان می شوند را تشخیص دهند عبارتند از: هموگلوبین، گلوکز، الکترولیتها، تستهای کبدی، کلسیم، آلبومین، منیزیوم، ویتامین ب 12، TSH، و تستوسترون آزاد. تصمیم به انجام این آزمایش ها بستگی به نتیجه معاینه فیزیکی دارد. آزمایش ها و شرح حال دقیق به رد کردن اختلالات مربوط به مصرف مواد کمک می کند. اگر درمانگر به مسمومیت مزمن یا حاد با مواد شک داشته باشد باید سطح داروهای روانگردان را شامل داروهای ضد تشنج، آرام بخشها، مخدرها، ضد افسردگی ها و الکل را بسنجد.