اختلالات دو قطبی در مبتلایان به اچ آی وی و انتخاب یک داروی روانی برای بیمار

اختلالات دو قطبی در مبتلایان به اچ آی وی و انتخاب یک داروی روانی برای بیمار

تداخلات دارویی بالقوه دارای عوارض جانبی می توانند تاثیر قابل توجهی داشته باشند، بنابراین هنگام تجویز یک داروی خاص یا یک رژیم دارویی برای یک فرد مبتلا به عفونت HIV، می بایست توجه لازم صورت پذیرد.

اختلالات دوقطبی: 

- کربنات لیتیوم متابولیز نشده و اصولا دست نخورده از طریق ادرار دفع می شود. از آنجایی که این ماده در بدن از طریق کلیه ها پاک می شود، درمانگران می بایست قبل از شروع درمان، با دقت به عملکرد کلیه فرد توجه کنند و در طول درمان در صورت نقص عملکرد کلیه دوز دارو را تعدیل کنند. شاخص درمانی این ماده پایین بوده و عوارض جانبی سمی آن ممکن است به سرعت بروز کنند. لیتیوم می تواند تداخلات متعددی با سایر داروها از جمله آنتی بیوتیکها (مانند تتراسایکلین و مترونیدازول)، داروهای ضد التهاب غیراستروییدی (NSAIDS مانند ایبوبروفن)، مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE) (از قبیل لیزینوپریل)، و دیورتیک های تیازیدی (مانند هیدروکلرو تیازید) داشته باشد که این داروها می توانند سطوح لیتیوم را در بدن بالا برده و ایجاد مسمومیت کنند. از دست دادن آب بدن که ممکن است پس استفراغ و یا اسهال ایجاد شود، نیز می تواند سطوح لیتیوم در بدنی بالا ببرد، بنابراین، استفاده از لیتیوم در افراد مبتلا به HIV پیشرفته می تواند مشکل ساز شود. مواردی از مسمومیت لیتیوم در سطوح درمانی در افراد مبتلا به ایدز دیده شده است.

- اسید والپروییک بصورت کبدی هم از طریق آنزیم CYP و هم از طریق مسیرهای کونژوگه اسید گلوکورونیک متابولیز میشود. از آنجایی که این اسید توسط کبد متابولیز می شود و می تواند به طور بالقوه اسمیت کبدی ایجاد کند، در واقع هشداری از جعبه سیاه اداره غذا و داروی ایالات متحده محسوب می شود. درمانگران می بایست قبل از شروع درمان، با دقت به عملکرد کبد فرد توجه کنند و در طول درمان در صورت وقوع نقص عملکرد کبد دوز دارو را تعدیل یا قطع کنند.

- اسید والپروییک مهارکننده یو-دى-پی گلوکورونوترانسفراز (مسیر کونژوگه کردن اسید گلوکورونیک) است و بنابراین می تواند غلظتهای سرمی سایر عواملی که سوبستراهای این آنزیم هستند را افزایش دهد. از لحاظ بالینی، ممکن است تداخلات قابل توجهی بین اسید والپروییک و ریتوناویر یا نل فیناویر نیز رخ دهد چون این مهارکننده های پروتیاز می توانند متابولیسم اسید والپروییک را القا کنند و غلظت این اسید را کاهش دهند. شاید لازم شود دوز اسید والپروییک را به دلیل از دست رفتن کارآمدی آن بالا برد. سطوح پلاسمای اسید والپروییک را باید قبل از شروع مصرف ریتوناویر یا نل فیناویر و 3 هفته پس از شروع مصرف مهارکننده پروتیاز اندازه گیری کرد.

- علاوه بر اثراتی که اسید والپروییک بر کبد برجای میگذارد، این اسید می تواند بر عملکرد پلاکت ها نیز تاثیر گذاشته و موجب ترومبوسیتوپنی شود. به همین دلیل، درمانگران باید به دقت تعداد پلاکتها را تحت نظر داشته باشند. اسید والپروییک نیز بدلیل تراتوژنیسیته (در رابطه با نقایص لوله عصبی) و تهدید جدی بالقوه التهاب لوزالمعده، هشدارهای جعبه سیاه اداره غذا و داروی ایالات متحده را بهمراه دارد. این ماده را باید با احتیاط بکار برد زیرا داده های اخیر حاکی از آنست که این ماده می تواند تکثیر ویروسهای HIV را افزایش دهد.

- کاربامازپین از طریق سیستم آنزیم CYP کبدی متابولیز می شود، بنابراین، درمانگران می بایست قبل از شروع درمان، با دقت به عملکرد کبد فرد توجه کنند و در طول درمان در صورت وقوع نقص عملکرد کبد دوز دارو را تعدیل یا قطع کنند. کاربازماپین اثر القایی خودکار و القایی بر سیستم آنزیم CYP کبدی دارد و می تواند غلظت سرمی سایر عواملی که متابولیسم آنها از طریق این ایزوآنزیمها صورت می گیرد را کاهش دهد. بطور خاص، کاربامازپین را نباید برای بیماران مبتلا به عفونت HIV که PI و یا NNRTI دریافت می کنند بکار برد، زیرا که القای CYP3A4 مربوط به کاربامازپین از نظر بالینی موجب کاهش قابل توجهی در غلظت پلاسمای ضد رترو ویروس، فقدان سرکوب ویروسی، و تسریع ایجاد مقاومت ویروسی و مقاومت متقابل می شود. علاوه بر اثرات کاربامازپین بر کبد، این دارو می تواند بر عملکرد هماتولوژیک نیز تاثیر بگذارد و موجب سرکوب مغز استخوان، کم خونی آپلاستیک، و گرانولوسیتوز شود. کاربامازپین بدلیل ارتباطش با کم خونی آپلاستیک و آگرانولوسیتوز، هشدار جعبه سیاه اداره غذا و داروی ایالات متحده را به همراه دارد، و بنابراین، تعداد کل سلول های خون باید به دقت کنترل شود.

- دانشمندان دریافته اند که لاموتریژین عامل موثری برای درمان افسردگی دوقطبی (قطب افسردگی اختلال دوقطبی) است، لاموتریژین ابتدا از طریق واکنش های کونژوگه اسید گلوکورونیک بصورت کبدی متابولیز می شود و زدودگی آن از بدن ممکن است بطور قابل توجهی در معرض نقص کلیوی یا کبدی کاهش یابد. لاموتریژین می تواند بطور بالقوه تداخل تهدیدکننده و قابل ملاحظه ای با اسید والپروییک داشته باشد و هنگامی که اسید والپروییک با لاموتریژین مصرف شود می تواند نیمه عمر حذف را افزایش داده و در نتیجه زدودگی آن از بدن را کاهش دهد. واکنشی که منجر به هشدار جعبه سیاه در مورد لاموتریژین توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده شده است می تواند شامل یک راش پوستی شدید تا سندروم استیونز- جانسون شود که نارسایی چند عضو را در برمی گیرد. بروز یک راش هنگام درمان با لاموتریژین نشانه ای برای قطع فوری درمان می باشد. همانند تداخل بین ریتوناویر یا نل فیناویر و اسید والپروییک، این مهارکننده های پروتیاز می توانند متابولیسم لاموتریژین را تسریع کنند و موجب کاهش سطوح پلاسما و کارآمدی لاموتریژین شوند. کنترل داروی درمانی لاموتریژین قبل از شروع مصرف ریتوناویر یا نل فیناویر و 3 هفته پس از آن توصیه می شود.

- گاباپنتین متابولیز نشده و اصولا بدون تغییر از طریق ادرار دفع می شود. از آنجایی که این ماده در بدن از طریق کلیه ها پاك می شود، درمانگران می بایست قبل از شروع درمان، با دقت به عملکرد کلیه فرد توجه کنند و در طول درمان در صورت نقص عملکرد کلیه دوز دارو را تعدیل کنند. گاباپنتین دارای ایمنی و قابلیت تحمل مطلوبی می باشد و تداخلات دارویی قابل توجهی ایجاد نمی کند. گاباپنتین بطور موثری در درمان درد نوروپاتیک، بی خوابی، و برخی از حالت های اضطراب (از قبیل ترس از اجتماع، هراس، و اختلال اضطراب فراگیر) بکار می رود. اگر چه گاباپنتین در ابتدا در گزارشات موردی متعدد به عنوان یک عامل بالقوه تثبیت کننده خلق معرفی شده است، اما اخیراً نشان داده شده که در درمان اختلالات طیف دوقطبی بی تاثیر بوده است.

داروهای ضدروانپریشی غیرمعمول مانند ریسپریدون، اولانزاپین، کویتاپین، و زیپرازیدون را نیز می توان بطور موثری بجای داروهای تثبیت کننده خلق که در بالا ذکر شده اند برای درمان ناپایداری و نوسان خلقی و عاطفی 5 بکار برد. این داروها از ایمنی بهتری برخوردار بوده و اثرات زیان آور بالقوه داروهای دیگر را ندارند. برای توضیح بیشتر در خصوص این داروها، مطالب زیر را مطالعه کنید.

هنگام مدیریت یک بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی، هدف به حداکثر رساندن درمان های تثبیت کننده خلق در اسرع وقت می باشد. از لحاظ درمان دارویی، هم کربنات لیتیوم و هم اسید والپروییک بعنوان عوامل خط اول که در درمان و تثبیت حملات شیدایی حاد در اختلالات دوقطبی موثر هستند توصیه می شوند. درمان خط اول برای افسردگی دوقطبی، لیتیوم یا لاموتریژین است. انواع اختلال دوقطبی پیچیده تر مانند حالات چرخه ای مختلط و سریع، ممکن است واکنش بیشتری نسبت به اسید والپروییک، لاموتریژین، و یا درمان ضد روانپریشی غیرمعمول نشان دهند. لیتیوم و اسید والپروییک، هر دو در درمان مرحله نگهداری اختلالات؛ دوقطبی موثر هستند.

با این حال، در بعضی موارد از قبیل حملات شیدایی حاد با بی قراری و یا روان پریشی، ممکن است لازم باشد یک عامل نوروپاتیک غیرمعمول مانند اولانزاپین فورا مصرف شود تا بطور حاد و سریع علایم را کنترل کرده و از صدمه رسیدن به بیمار و دیگران جلوگیری شود. پس از آن نیز می توان یک عامل تثبیت کننده خلق مصرف کرد. با توجه به ضرورت نظارت هماتولوژیکی منظم و همچنین پتانسیل تداخلات دارویی قابل توجه و مسمومیت هایی که ممکن است هنگام استفاده از تثبیت کننده های خلق مانند کربنات لیتیوم، اسیدوالپروییک، کاربامازپین، و لاموتریژین با آنها مواجه شد، درمانگران می بایست هنگام تجویز این داروها برای درمان ناپایداری و نوسان خلقی و عاطفی مانند حالاتی که در اختلالات دوقطبی ایجاد می شود گوش به زنگ باشند.