اختلالات عمده افسردگی و انتخاب یک داروی روانی برای بیمار مبتلا به HIV

اختلالات عمده افسردگی و انتخاب یک داروی روانی برای بیمار مبتلا به HIV

تداخلات دارویی بالقوه دارای عوارض جانبی می توانند تاثیر قابل توجهی داشته باشند، بنابراین هنگام تجویز یک داروی خاص یا یک رژیم دارویی برای یک فرد مبتلا به عفونت HIV، می بایست توجه لازم صورت پذیرد. خلاصه زیر مبنایی منطقی برای در نظر گرفتن داروهای مختلف جهت مدیریت شرایط روانی را ارایه می دهد.

اختلالات عمده افسردگی

مهارکننده های بازجذب انتخابی سروتونین گزینه های خوبی برای درمان نشانه های افسردگی و اضطراب هستند. از این گروه، فلوکستین طولانی ترین نیمه عمر را داراست، در حالیکه تداخلات دارویی سرترالین و سیتالوپرام (همچنین فرمولاسیون ایزومریک آن اس سیتالوپرام) بطور کلی نسبت به فلوکستین و پاروکستین کاهش یافته است. در خصوص مصرف همزمان ضد رترو ویروس ها، انتظار می رود که تداخلات قابل توجهی بین پاروکستین و فلوکستین و رژیم های درمانی حاوی ریتوناویر رخ دهد. در واقع، یک مرور موارد از سندرومهای سروتونین با مصرف همزمان فلوکستین و ریتوناویر گزارش شده است در بیماران مبتلا به عفونت HIV که مهارکننده پروتیاز مصرف می کنند، درمانگران می بایست SSRI را با نصف دوز معمول اولیه به بیمار بدهند و آهسته دوز آن را تنظیم کنند.

ونلافاکسین ایکس آر دارویی مناسب برای افرادی است که علایم همزمان افسردگی و اضطراب دارند. هنگامی که دوزهای بالای (بیش از 300 میلی گرم در روز) ونلافاکسین ایکس آر مصرف می شود، به دلیل احتمال بدتر شدن پرفشاری خون باید فشار خون را تحت نظر داشت. افرادی که ونلافاکسین ایکس آر مصرف می کنند ممکن است بدلیل "اثر فعال سازی" آن علایم عصبانیت، هیجان، و یا بی خوابی را تجربه کنند و همچنین ممکن است هنگامی که دارو را مصرف می کنند سردرد را نیز تجربه کنند. امکان دارد تداخلات دارویی قابل توجهی بین ونلافاکسین ایکس آر و رژیم های درمانی حاوی ریتوناویر روی دهد، زیرا ونلافاکسین توسط CYP2D6 متابولیز می شود و ریتوناویر مهارکننده این ایزوآنزیم است. تداخل با سایر PIها یا NNRTIها احتمال کمتری دارد. بیمارانی که ریتوناویر مصرف می کنند می بایست با دوزهای پایین ونلافاکسین شروع کنند و فشار خون آنها باید به دقت تحت نظر گرفته شود زیرا که تداخل آنها می تواند منجر به افزایش سطوح پلاسمای ونلافاکسین شود.

بوپروپیون اس آر ممکن است در افرادی استفاده شود که افسردگی دارند و از ناتوانی جنسی ناشی از مصرف سایر داروهای ضد افسردگی رنج می برند. به دلیل افزایش خطر تشنج، بوپروپیون اس آر را نباید با دوزهای بیش از 400 میلی گرم در روز (دو بار در روز بصورت منقسم) استفاده کرد. (مخصوصا در افرادی که سابقه تشنج، صدمه به سر، و یا نقص سیستم عصبی مرکزی دارند). از آنجایی که بوپروپیون ابتدا توسط CYP2B6 متابولیز می شود، و ریتوناویر، نل فیناویر، و افاویرنز مهارکننده این ایزوآنزیم هستند، هنگام تجویز بوپروپیون اس آر به بیماران مبتلا به HIV که این ضد رترو ویروس ها را مصرف می کنند باید مراقب بود. مصرف همزمان بوپروپیون با ریتوناویر 400 تا 600 میلی گرم بصورت دو بار درروز منع شده است. در حالیکه دوزهای کمتر بوپروپیون (مثلا 150 میلی گرم در روز) را می توان با احتیاط با سایر PIها از جمله ریتوناویر 100 میلی گرم بصورت دوبار در روز مصرف کرد.

هنگامی که بی خوابی یکی از علایم قابل توجه افسردگی باشد، می توان میرتازاپین را بدلیل عوارض جانبی ملایمش بطور خاص به عنوان یک داروی ضد افسردگی مفید بکار برد (بنابراین، باید آن را هنگام خوابیدن استفاده کرد). این دارو را می توان در افراد افسرده ای بکار برد که از ناتوانی جنسی ناشی از مصرف سایر داروهای ضد افسردگی رنج می برند. هنگام استفاده از میرتازاپین، اشتها و وزن افراد ممکن است زیاد شود (که ممکن است با توجه به کاهش اشتها و کم کردن وزن ناشی از افسردگی و یا HIV/AIDS تاثیر خوشایندی باشد). از آنجایی که میرتازاپین توسط CYP2D6 ،1A2 و 3A4 متابولیز می شود، همه PIها (خصوصا ریتوناویر) و همچنین دلاویردین (و بعضی اوقات افاویرنز) می توانند غلظت های میرتازاپین را افزایش دهند.

هنگام شروع این داروی ضد افسردگی برای بیماران مبتلا به HIV که ریتوناویر مصرف می کنند، درمانگران می بایست از دوزهای پایین میرتازاپین استفاده کنند. در مقابل، نویراپین و افاویرنز می توانند متابولیسم میرتازاپین را القا کنند و در نتیجه به دوزهای بالای میرتازاپین نیاز شود. دانشمندان دریافته اند که نفازودون موجب اختلال عملکرد کبد شده و در برخی موارد نیز موجب خطر جدی نارسایی کبد شده است و اداره غذا و داروی ایالات متحده را بر آن داشته است تا به اصطلاح یک "جعبه سیاه" ایجاد کند که به درمانگران در خصوص امکان رویدادی نامطلوب و تهدیدکننده و جدی هشدار دهد. نفازودون را نباید برای درمان افراد مبتلا به HIV/AIDS و یا افرادی که نقص عملکرد کبد دارند (یعنی عفونت هپاتیت) استفاده کرد. این دارو بر سیستم آنزیم CYP کبدی نیز تاثیرات قابل توجه ای دارد ( CYP3A4 را مهار می کند) و می تواند متابولیسم داروها و مواد مخدر دیگری را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای را می توان برای درمان انواعی از اختلالات از جمله افسردگی، بی خوابی، و درد نوروپاتیک بکار برد. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای از طریق سیستم آنزیم CYP2D6 دستخوش متابولیسم می شوند و بنابراین داروهایی از قبیل ریتوناویر، فلوکستین، و پاروکستین که مهارکننده های این سیستم آنزیم هستند همواره سطوح خونی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای را افزایش می دهند. اگر درمانگران این داروها را بعنوان یک روش درمانی دارویی بکار برند، می بایست به دقت سطوح خونی را تحت نظر بگیرند و به یاد داشته باشند که این داروها پنجره درمانی ظریفی دارند که از طریق تداخلات دارویی می توان آنها را پشت سر گذاشت. بکارگیری داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای بعنوان عوامل خط اول برای درمان افسردگی افراد مبتلا به HIV (که ممکن است تحت رژیم درمانی پیچیده ای از داروها بوده و مستعد تداخلات دارویی و عوارض جانبی می باشند) توصیه نمی شود، مخصوصا وقتی که گزینه های درمان دارویی دیگری موجود می باشد.

محرك های روانی از قبیل متیل فنیدات، دکستروآمفتامین، و مودافینیل را می توان برای درمان افسردگی ثانویه (افسردگی در جریان یک بیماری جسمی مانند عفونت HIV) به کار برد، خصوصا در در افرادی که بی علاقگی و بی رمقی جزء اصلی افسردگی شان است. همچنین این عوامل را می توان به عنوان داروهای کمکی فرعی جهت تکمیل درمان ضد افسردگی فعلی افراد بکار برد. با تکیه بر اثرات تحریک کنندگی این داروها، می توان آنها را برای درمان خستگی که معمولا افراد مبتلا به HIV/AIDS با آن روبرو هستند نیز بکار برد.

عصبانیت، بی قراری، لرزش، و بی خوابی از شایعترین عوارض جانبی در طول مدت استفاده از محرك های روانی می باشند. عوارض قلبی عروقی نیز ممکن است ایجاد شوند (به استثنای مودافینیل 1 که هیچ عوارض قلبی عروقی قابل توجه ای نداشته و یا این عوارض حداقل می باشند) که شامل افزایش فشار خون و ضربان قلب، تپش قلب، و ریتم قلبی غیرعادی 2 می شوند. محرك های روانی پتانسیل سوء مصرف قوی دارند و به افرادی که این داروها را مصرف می کنند باید در خصوص ایجاد قدرت تحمل نسبت به این داروها، سوء مصرف، و وابستگی مشاوره داد و آنها را تحت نظر گرفت. هنگام تجویز محرك های روانی به بیمارانی که سابقه قبلی یا فعلی شیدایی، روان پریشی، تشنج، پرفشار خونی، و مصرف مواد دارند باید مراقب بود، زیرا ممکن است این شرایط را تحریک یا بدتر کنند. 

با توجه به تداخل با ضد رترو ویروس ها، رژیم های درمانی حاوی ریتوناویر ممکن است سطوح دکستروآمفتامین و در نتیجه خطر مسمومیت آمفتامین را افزایش دهند و متیل فنیدات بطور نظری می تواند سطوح PI و NNRTI را افزایش دهد. بیماران را باید به دقت از نظر افزایش مسمومیت ضد رترو ویروسی تحت نظر داشت. متابولیسم مودافینیل ممکن است قدری تحت تاثیر داروهایی که سیستم آنزیم CYP3A4 را القا یا مهار (مانند PIها و کتوکونازول) می کنند قرار گیرد.

در چنین مواردی، تنظیم دوز مودافینیل برای مقابله با تداخلات بالقوه ضروری است. این امر منجر به ایجاد مقاومت ویروسی دایمی نسبت به ضد رترو ویروس و همچنین مقاومت متقابل نسبت به سایر ضد رترو ویروس های این طبقه دارویی می شود. در صورت امکان، اگر مودافینیل افزوده شود، می بایست کنترل درمان دارویی PIها و NNRTIها جهت حصول اطمینان از باقی ماندن سطوح پلاسمای این ضد رترو ویروس ها در سطح درمانی، انجام شود. تنظیم دوز ضد رترو ویروس ها نیز ضروری است.